Обучение и практикуване на фамилна терапия

Фамилната терапия, подобно на другите психотерапевтични практики, е привлекателна кариера за завършилите психология. Обучението им в тази нова за България приложна професия се извършва по стандарти на Европейската асоциация по фамилна терапия. Това е сериозно предизвикателство по ред причини. От една страна, това е формиращо обучение, което изисква промяна на отношението на психолозите към професионалния език и теорията и интегриране на личния им опит и стил. От друга страна, основната част от обучението -  клиничната практика под супер визия, допринася за подобно развитие само ако се осъществява в клинични служби и консултативни центрове с определена организационна култура, каквито в България са все още рядкост. Това противоречие изправя фамилните терапевти пред сериозни дилеми: да снижат стандартите на обучение и практикуване, или да се изолират в луксозни частни практики? Да преподават и практикуват “чиста” фамилна терапия, или да разширят полето си на действие? Тези дилеми повдигат въпроса за границите на професията, съпоставянето й с психологическото семейно консултиране, обучението на родители и семейства, социалната работа със семейства и други сродни практически области.

     Системната фамилна терапия е съвременно психотерапевтично направление, насочено към използване на ресурсите на семейната система за преодоляване на клинични симптоми, проблемно поведение, или друг вид прояви на страдание на индивида. То е представено от школи като трансгенерационната, стратегическата, структурната, системната Миланска и пост-Миланска, както и от разказвателните подходи. Практиката на всеки фамилен терапевт се определя от уникалния му стил, който обикновено включва елементи от няколко школи в рамките на един основен подход. Затова системното обучение по фамилна терапия обикновено включва изучаване, осмисляне и пробване на терапевтичните методи на основните школи, за да може терапевтът осъзнато да формира своя стил. Като всяко системно психотерапевтично обучение, и това по фамилна терапия включва три основни компонента, представени приблизително по равно като брой часове: теория, интегриране на личен и професионален опит (лична терапия или участие в групи за личен опит), клинична практика под супер визия. Предпочитана форма в последния компонент е директната супер визия – супервизорът присъства по време на сесията в стаята или чрез видео-връзка и периодично дава в подходяща за пред семейството форма идеи и насоки на обучаващия се терапевт. Без баланс между тези три компонента не може да се говори за обучение по фамилна терапия.

     Отговарящо на тези условия обучение започна да се провежда в България приблизително от 1989 г., в началото от гост-обучители. Така една група от 12 професионалисти – психиатри и клинични психолози, беше обучена от екип на университета в Лунд, Швеция, по стандартите, приети от правителството на Швеция. От 1995 започна обучението на фамилни терапевти в магистърската програма на Нов български университет, която беше развита съвместно с Института по фамилна терапия в Лондон с любезното спонсорство на Британски съвет -София. Тя отговаря на стандартите за обучение на Британската и на Европейската асоциация по фамилна терапия (ЕРТА).

     През 1998 г. беше създадена Българската асоциация по фамилна терапия (БАФТ). Тя е професионално сдружение, което утвърждава и следи за спазването на стандартите за обучение и практикуване на фамилна терапия. В момента има 45 членове, от които 29 са сертифицирани фамилни терапевти; 10 са положили успешно практически изпит пред външни екзаменатори от ИФТ и клиника Тависток – Лондон, в момента подготвят магистърски тези и останалите 6 са в процес на обучение с минимум две успешно завършени години. БАФТ е национална организация, в нея членуват хора от цялата страна. Тя е колективен член на Българската асоциация по психотерапия и психологическо консултиране и на Европейската асоциация по фамилна терапия, което означава, че нейните стандарти са съобразени със стандартите на тези две организации (по отношение на ЕРТА това е условие за приемане).
Минималните стандарти за обучение, приети от БАФТ, са: минимум 250 часа специализирана теория, минимум 250 часа лична терапия/група за личен опит и минимум 150 часа супервизия на клинична практика. Програмите обикновено включват по-голям брой часове за супервизия (около 300 – 400) в зависимост от това дали се работи индивидуално или в екип.

     Минималните стандарти за запазване на придобитата професионална квалификация са: терапевтът да практикува поне 30 сесии годишно, спазвайки правилата за провеждането им (наличие на терапевтичен договор и връзка, системна формулировка и интервенции, документация, супервизия и др.). Терапевтът трябва да супервизира своята клинична работа поне веднъж на два месеца и да има поне 10 часа годишно грижа за поддържане и повишаване на квалификацията си чрез участие в семинари, конференции и конгреси. Това са и ‘условията, за да поддържа терапевтът членството си в БАФТ.

     Развитието на обучението и практиката на фамилната терапия в България за този 15-годишен период доведоха до излизане от пионерската фаза и до сблъскването със сериозни професионални дилеми.

     Първата е свързана с обучението. То е след минимум бакалавърска степен в областта на помагащите професии и е отворено за психолози, лекари, социални работници, педагози. Това означава, че в началото на обучението групите се формират от хора с разнообразен професионален опит и обучение, с различни нагласи и умения за използване на езика и общуването, с различна степен на себерефлексия и запознатост с етичните норми за интервенции в човешкото поведение и отношения.

     Както и другите психотерапевтични практики, фамилната терапия е привлекателна кариера за психолозите. Това е видно от състава на БАФТ:

Професия Брой Процент
   Психолози 27
   Психиатри 10
   Социални работници 4
   Лекари с друга специалност 3
   Педагози 1

 

 

 

     Тенденцията през годините е да намаляват лекарите, желаещи да се обучават, и да се увеличава броят на психолозите, достигайки за последния випуск на програмата в НБУ до 75%. От една страна, това е позитивно, защото помага за поддържане на качеството на академичното обучение: това са хора, запознати с основните психологически теории за развитието, функционирането и нарушенията в човешката психика и отношения. Те са обучени да ползват професионален език, да четат и да пишат професионално. Специфичните проблеми, които възникват, са свързани с много доброто теоретично информиране на студентите, което не е интегрирано с техния личен опит или практика. В резултат на това се наблюдават редица феномени, които формиращото психотерапевтично обучение трябва да преодолее.

     Един от тях е свързан с използването на професионалния език. Сблъскваме се със стил на смесване и равнопоставяне на наблюдение и интерпретации от различни теоретични школи и от здравия разум, които свободно преминават в квалификации и етикети. Често подобно използване на езика има качеството на злоупотреба с властта на научната терминология. Дисциплината да се отдели наблюдението върху феномените на човешкото поведение и общуване от тяхната интерпретация в определена теоретична школа; дисциплината това да става като средство за прилагане на определен терапевтичен метод, а не като начин за класифициране или осъждане на хората, са аспекти от терапевтичното поведение, които се оказват особено трудни за хората, преминали изцяло теоретично обучение по психология.

     Другият феномен е свързан с мисленето за психотерапията по два крайни начина – или като за технология, която трябва да бъде усвоена, без да се ангажира личността на терапевта, или като личностово умение, харизма, едва ли не вродена и ненуждаеща се от обучение. Първият начин на мислене е по-често застъпен при хората с такова психологическо образование, което задълбочава, вместо да преодолее разцепването между личен и професионален живот, така характерен за висшето образование в България като цяло. Това води често до съпротиви да се участва в модулите по лична терапия/група за личен опит, изключително трудно публично докосване до себе си в контекста на професионалното развитие и подмяна на себерефлексията и спонтанността с дълги тиради професионална терминология. Това се случва и при разговор с колеги, и при разговор с клиенти. Усилията ни в тези случаи са насочени към формирането на терапевтично поведение, в което използването на терапевтични техники е подчинено на осмисления и включващ високо ниво на себерефлексия анализ на терапевтичния процес във всеки момент от терапевтичната сесия.

     И двете ключови умения – дисциплинираното подчиняване на обясненията на специфичния терапевтичен метод (зад който стои специфична теория и терминология) и рефлексивното практикуване в контекст се подготвят от специални упражнения и писмени задачи, но истински се изработват чрез метода на супервизията. Това важи и за останалите професионални психотерапевтични умения. Това прави практиката под супервизия основен фокус на обучението по фамилна терапия. Тук се сблъскваме с нова трудност -не може студентите да формират професионализъм, ако практиката им е в институция, която няма терапевтична организационна култура. Това понятие според нас включва поне няколко компонента: първенство на интересите и потребностите на клиента над интересите на институцията или отделни професии, екипна организация на труда, партиципативно управление, отношения между членовете на персонала, които са изоморфни на отношенията терапевт – клиент, поносимост към публичност (фамилната терапия е до голяма степен публична), практикуване в мрежа с други институции, достатъчно пространство за супервизия и поддържане на собствената квалификация.

     Очевидно е, че подобна организационна култура е чужда на повечето здравни и други институции и че развитието й не е нито лека, нито бързо изпълнима задача. Формите на финансиране на психотерапевтичната практика, съществуващи в момента, още повече я усложняват. Тогава какво да правят фамилните терапевти? Да се откажат да практикуват фамилна терапия и да приложат наученото в рамките на предишните си професии? Някои колеги, особено в държавните институции, избират този вариант. Други започват групова или индивидуална частна фамилнотерапевтична практика в специално формирани за целта служби – центрове за семейна терапия. Този вариант позволява най-лесното поддържане на стандартите на практикуване, поне в началото, изграждане на адекватна организационна култура и възможност за обучение на специализанти. Опасността е от постепенно затваряне и превръщане в луксозни, откъснати от мрежата на здравеопазването и социалното дело, невградени в общността практики, които разчитат на малък брой платежоспособни клиенти. Опитът ни показва, че затварянето на службата за работа в мрежа и практикуването само на един метод в нея често лишава екипа или професионалиста от обратна връзка и потребността от развитие, супервизия, спазване на качеството на обслужване, себерефлексията започват рязко да спадат, нараства опасността от неетична практика и злоупотреба с потребностите на клиентите.

      Третият, най-труден за прокарване и отстояване път, е този на вписване на фамилните терапевти и супервизираната учебна практика в институции, които имат по-широка работна задача и в които фамилните терапевти работят в екип с лекари, социални работници, сестри, педагози и т.н. Позитивното в този начин на практикуване е, че фамилните терапевти непрекъснато се сблъскват с границите на метода си, научават се да го отстояват и правят публичен, да го съотнасят и съчетават с другите методи и форми на лечение. Подобна практика е много развиваща за самите фамилни терапевти. Тя позволява да се разшири полето на практикуване на фамилната терапия, без да се губи реална представа и скромност относно ограниченията й. Освен това така тя обогатява другите практики. Например методът “семейна конференция по случай”, прилаган рутинно от социалните работници и сестрите в Западна Европа, САЩ и Австралия (обсъждане на конкретен случай и разпределение на отговорностите и интервенциите между всички ангажирани със случая професионалисти, семейни членове, близки и самия клиент, ако е в състояние да участва), беше въведен в редица служби от фамилните терапевти. Нашите екипи от специализанти и супервизори започнаха да организират подобни срещи в службите, в дома на клиента, в училище. Постепенно този метод беше оценен и страхът от публичността, смайването как така ще се обсъжда открито всичко със семейството и самия клиент и други подобни тревоги отстъпиха пред очевидните доказателства за ефективност. Работата на екипа за семейна терапия към Детския център за психично здраве в Русе е един добър пример за удържане на стандарти и работа в мрежа в общинска институция. За съжаление засега подобно развитие е възможно само в рамките на учебната практика, тъй като специализантите могат да работят в екип срещу ниско или никакво заплащане. Липсата на възможност за ползване на фондове на здравеопазването или социални грижи за заплащане на фамилната терапия ограничава нейното внедряване в публичните служби, предоставящи здравни и социални услуги и я тласка по пътя на изолиране в малки частни практики. Това ограничава изключително много прилагането й в сферата на закрила на детето, където би могла да доведе до развитие на по-рефлексивна социална практика, избягваща грешките на други страни.

      Въпреки трудностите отстояването на фамилната терапия като част от мрежата за услуги в областта на човешките отношения позволява да се очертаят нейните граници. Това е така, защото съвременното разбиране на фамилната терапия за границите, особено в рамките на постмодерните подходи (1), е като за място на среща, свързване и диалог, а не като за бариера, разделяне. Все още не може да се говори за ясни граници между практикуването на фамилна терапия и твърде сродните дисциплини (които са в още по-зачатъчен вид от нея и в този смисъл още водим диалог със себе си), но започваме да имаме някои знаци за очертаване на връзки и различия.

      Така психологическото консултиране на семейства, психоедюкативните методи, обучението в родителски умения добре се вписват като част от фамилната терапия, но могат да се прилагат и отделно. Границата се очертава от няколко параметъра:

  • Позиция на терапевта и специфика на терапевтичната връзка – фамилната терапия предполага терапевтът да е повече в партньорска позиция, воден от потребностите на семейството и тяхната промяна, терапевтичната връзка е централна и непрекъснато се държи сметка за процесите й, поведението на терапевта се определя от динамиката на процесното ниво по време на сесията; при консултирането и обучението професионалистът е повече в ролята на експерт, задачите му са по-ясни и ограничени във времето и процесите на терапевтичната връзка не са предмет на рефлексия, ако не пречат на задачите. Като че ли консултирането и обучението на семейства не поставят толкова остро изискването за добро его-функциониране на клиентите и за висока степен на себерефлексия на професионалиста. Често пъти професионалистът и семейството се структурират от самия метод, както е при психоедюкативните програми, които спазват определени стъпки.

  • Цели и задачи – при терапията се цели промяна на по-устойчиви блокиращи кръгове на поведение и взаимоотношения, докато консултирането и обучението имат за цел да решат определен проблем, да формират определено умение. Като правило обучението и консултирането са по-краткосрочни и структурирани. Често са свързани с преодоляване на нормативни кризи в живота на семейството (раждане на дете, тръгване на детето на училище, юношество) или кризи свързани с определени събития (болест, смърт, ново обкръжение, внезапни загуби, развод, втори брак). Терапията в тези случаи е показана, ако справянето с кризата е довело до по-трайни патологични взаимоотношения, които не се повлияват от консултиране и обучение.

  • Терапията е повече работа на ниво смисъл и процес. Консултирането и обучението са повече работа на ниво съдържание и действие.

     Очевидно е, че тези разлики предполагат далеч по-дълготрайно и задълбочено формиране на фамилните терапевти в сравнение с останалите професионалисти.

   Границата по отношение на социалната работа със семейства е по-ясно очертана поради факта, че развитието й беше стимулирано значително от прилагането на Закона за закрила на детето. Основната разлика е, че социалната работа е работа в реалността, асистиране на семействата да се справят с конкретни проблеми в конкретни ситуации, докато фамилната терапия е работа в изкуствено създадена, терапевтична ситуация, която стимулира ресурсите, фантазиите, осмислянето, способността на семейството да проиграва, като презумпцията е, че семейството има потенциал да пренесе този опит в реалността на живеенето си. Там, където това е невъзможно – семействата са в тежка криза, блокирани от различни социални и психологически фактори, само социалната работа остава възможна. Там, където семейството има психологически ресурси, двата метода могат да се съчетават в рамките на екипна работа.

     Друга разлика е, че основна позиция на социалния работник при работа със семейства, особено в рамките на закрила на детето или друг вид семейно насилие, е упражняване на социален контрол. Тя е много различна, но допълваща и необходима за позицията на семейния терапевт, защото го освобождава да остане в партньорска роля. Друга важна позиция, която социалният работник, но не и фамилният терапевт изпълнява, е позицията да предоставя себе си като “его-заместител” за клиенти, които поради шок или психична болест нямат достатъчно добро его-функциониране, което да им позволи да се справят самостоятелно с предизвикателствата на живеенето в общество. В тези случаи социалният работник често присъства на фамилни сесии редом със своя клиент и ако е необходимо, говори от негово име и с негово съгласие. Социалната работа със семейства и фамилната терапия са комплементарни, допълващи се методи, които в някои области задължително се прилагат съвместно в рамките на екипна работа.

     Все още твърде малко знаем, но започваме да се сблъскваме и с границите между фамилната терапия и консултирането на семеен бизнес. Твърде често семейните и бизнес отношенията са преплетени в здрав патологичен възел, който трудно може да бъде формулиран ясно като проблем само на едните или другите ролеви отношения. Засега това се решава чрез преход на фамилния терапевт от едната позиция в другата, но вероятно скоро консултирането на семейния бизнес ще стане достатъчно обособено, за да можем да влезем в диалог с него.

     В заключение можем да кажем, че развитието на фамилната терапия в България е сериозно предизвикателство, което изисква непрекъснати дискусии и сътрудничество с другите приложни професии в областта на човешките отношения. Членовете на БАФТ имат амбицията да поддържат тази позиция, колкото и трудна да е тя, вместо да развиват фамилната терапия в съперничество и противопоставяне.

     Автори: Мариета Дюлгерова, Златка Михова, Зоя Михайлова, Румен Георгиев, Милена Жекова, членове на Управителния съвет на Българската асоциация по фамилна терапия, Камелия Ханчева, председател на Комисията по етика и професионални стандарти. Адрес за кореспонденция – София 1000, ул. Цар Симеон № 13.


Comments are closed.